Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych

1. Informacja dla zgłaszającego
Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego ma na celu poprawę bezpieczeństwa i jakości opieki medycznej.
Zgłoszenie jest dobrowolne i poufne. Podanie danych osobowych nie jest obowiązkowe.
Zgłoszenie nie wiąże się z żadnymi konsekwencjami dla Pacjenta ani jego bliskich.

2. Kto dokonuje zgłoszenia

3. Dane Pacjenta (nieobowiązkowo)

Imię i nazwisko:

Szpital/Oddział :

Nr PESEL / nr historii choroby:

4. Opis zdarzenia niepożądanego

Prosimy opisać, co się wydarzyło (jakie objawy, sytuacja, okoliczności):

5. Data i miejsce zdarzenia

Data:

Godzina (jeśli znana):

Miejsce (oddział, poradnia, inna lokalizacja):

6. Rodzaj zdarzenia
(można zaznaczyć więcej niż jedno)

Błąd lub problem związany z leczeniemProblem z lekiemProblem z wyrobem medycznym / sprzętemUpadek PacjentaZakażenieOpóźnienie lub brak świadczeniaNiewłaściwa komunikacja / informacjaNiedoszłeInne (jakie ?)

Jeśli inne - jakie?

7. Skutki zdarzenia

Brak szkodyPogorszenie samopoczuciaUraz / powikłanieWymagało dodatkowego leczeniaTrudno ocenić

8. Czy zdarzenie zostało zgłoszone personelowi ?

TakNieNie pamiętam

Jeśli tak - komu?

9. Dane kontaktowe zgłaszającego (dobrowolne)

Imię i nazwisko:

Telefon / email:

10. Zgoda na kontakt

Wyrażam zgodę na kontakt w celu wyjaśnienia zgłoszeniaNie wyrażam zgody na kontakt

Zapoznałem się z klauzulą informacyjną RODO.

Polecamy